ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ

Частота опухолей и опухолевидных образований яичников среди беременных значительно возросла за последние годы и составляет от 0,076% до 1,14% среди всех беременных по данным разных авторов. Оперативное лечение указанного контингента больных представляет значительный риск для матери и плода в связи с увеличением частоты преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, рождения детей с низкой массой тела, увеличением перинатальной смертности.

Традиционным хирургическим доступом для лечения беременных с опухолями яичников считается лапаротомия. В последние годы появляются единичные сообщения об успешном лечении беременных с опухолями яичников лапароскопическим доступом.

Целью нашей работы явилось повышение эффективности существующих методов хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных женщин путем совершенствования техники оперативного вмешательства.

В ГУ НЦ АГиП РАМН с 1994 по 2005гг. проведено хирургическое лечение 102 беременных с опухолями и опухолевидными образо-ваниями яичников. Все пациентки были разделены на 3 группы. В I группу вошли 28 пациенток, которым оперативное лечение во время беременности выполнено лапароскопическим доступом, во II группу 24 беременных, оперативанных путем лапаротомии, III группу составили 50 больных, которым опухоли или опухолевидные образования яичников удалены во время кесарева сечения.

Показанием к операции было наличие опухоли яичника и невозможность исключить бластоматозный процесс. Нами разработана методика оперативного лечения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников лапароскопическим доступом.

Средний возраст больных в I группе составил 26,46±4,78 лет, во II группе 28,23±5,43 лет, в III группе 29,91±4,68 лет.

Срок беременности к моменту операции в I группе составил 1421 нед. в среднем 17,75±1,88 нед., во II группе 8-27 нед., в среднем 21,1 нед.±5,07 нед., в III группе 34-40 нед.

Размер опухолевидного образования в I группе составил 3,018,0 см., средний диаметр опухоли 8,55±4,25 см, во II 5,0-27,0 см., в среднем 11,27±6,14 см, в III 0,75см до 13,0 см., в среднем 5,54±2,63 см.

Объем оперативного вмешательства в каждом случае решался индивидуально, приоритет отдавался органосохраняющим операциям. Объем оперативного вмешательства лапароскопическим доступом представлен следующим образом: 26 (92,86%) односторонняя резекция яичника, удаление паровариальной кисты 2 (7,14%), во II группе лапаротомным доступом выполнено односторонняя резекция яичника 14 (58,33%), удаление паровариальной кисты — 1 (4,17%), удаление одного яичника 4 (16,67%), удаление одного яичника и резекция контрлатерального 2 (8,33%), резекция двух яичников 2 (8,33%), миомэктомия, резекция яичника 1(4,17%). Объем оперативного вмешательства в III группе больных: резекция одного яичника 31 (62%), резекция двух яичников 6 (12%), резекция яичника и миомэктомия 3 (6%), миомэктомия и резекция обоих яичников 1(2%), удаление одного яичника 3 (6%), удаление одного яичника и резекция контрлатерального 1 (2%), удаление паровариальной кисты 5 (10%).

Продолжительность операции в I группе составила 35-70 мин., в среднем 53,25±12,06 мин, во II 35-110 мин, в среднем 68,92±27,29 мин.

Кровопотеря: при лапароскопическом доступе была 20-100 мл, в среднем 43,46±13,44 мл, во II группе 50-450 мл, в среднем 30-0±110,32 мл.

В послеоперационном периоде всем беременным проводили антибактериальную терапию, терапию анальгетиками, спазмолитиками, токолитиками в зависимости от срока беременности и наличия признаков угрозы прерывания беременности, выраженности болевого синдрома. Все больные получали инфузионную и метаболическую терапию.

По данным морфологического исследования частота серозных цистаденом составила 16 (15,69%), муцинозных цистаденом 10(9,80%), диморфных (серозных и муцинозных) 4 (3,92%), цистаденофиброма диагностирована в 1 (0,98%) случае. Частота пограничных опухолей яичников среди беременных составила 3 (2,94%) случая. Зрелые кистозные тератомы диагностированы в 30 (29,41%) случаях. Среди обследованных нами пациенток злокачественные опухоли выявлены в 2 (1,96%) случаях (дисгерминомы I стадии). Эндометриоидные кисты диагностированы в 15 (14,71%) случаях, паровариалные кисты в 8 (7,84%) случаях, кисты, лишенные выстилающего эпителия в 3 (2,94%). В 1 (0,98%) случае диагностирована склерозирующая стромальная опухоль. Преимущественно во время беременности выявлялись истинные опухоли яичников, и, лишь в 11, 76% (12) случаев функциональные кисты, что свидетельствует о целесообразности оперативного лечения в процессе прогрессирующей беременности.

Более благоприятное течение послеоперационного периода отмечено у беременных I группы.

При анализе течения беременности отмечается высокая частота угрозы прерывания: в I триместре у 25 (24,51%) беременных: 4 (15,38%) группы, 4 (16,66%) II группы и 17 (34%) III группы. Во II триместре угроза прерывания встречалась у 34 (33,33%) беременных: 8 (30,76%) I группы, 13 (54,16%) II и 13 (26%) III. Угроза преждевременных родов отмечена у 24 23,53%): 4 (15,38%) I группы, 7 (29,16%) II и 13 (26%) III.

Фетоплацентарная недостаточность диагностирована в 6 (5,88%) случаях: 1 (3,57%) в I группе, 1 (4,17%) во II, 4 (8%) в III.

Преждевременные роды произошли у 6 (5,88%) пациенток: 1 (3,57%) I группы, 3 (12,50%) II, 2 (4,00%) III.

Средняя масса плода в I группе составила 3185,56±309 гр, во II группе 3136,50±321 гр, в III 3240,66±385 гр.

Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила в I группе 7,66±0,49 баллов, во II группе 7,5±1,2 балла, в III группе 7,63-±0,76 балла. На пятой минуте средняя оценка по шкале Апгар в I группе 8,63±0,59 балла, во II 8,38±0,85 баллов, в III 8,63±0,59 балла.

В I группе родоразрешение через естественные родовые пути произошло у 16 (61,54%) женщин, путем операции кесарева сечения у 10 (38,46%) пациенток, 2 беременных продолжают наблюдаться. Во II группе родоразрешение через естественные родовые пути в 10 (41,67%) случаях, кесарево сечение в 14 (58,33%) случаях.

Таким образом, нецелесообразно пролонгировать срок плановой операции у беременных с опухолями яичников до родов и необходимо оперативное лечение в сроке гестации 16-18 недель, когда заканчивается органогенез, формирование фетоплацентарного комплекса и происходит самостоятельная резорбция функциональных кист яичников.

Оперативное вмешательство во время беременности лапароскопическим доступом не увеличило количество преждевременных родов, рождение детей с низкой массой тела, частоту фето-плацентарной недостаточности и позволило улучшить исходы беременности для матери и плода, повысить качество жизни пациентов.